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[ 字号:    来源:互联网 2007-12-3 14:01:00 ]
1. 一个年度指什么?
答:指自然年,即1月1日到12月31日为截止日期。
2. 申报范围?
答:(一)门诊、急诊按规定由大额医疗费用互助资金支付的医疗费用;
(二)急诊抢救留观并收入院前7日内的医疗费用;
(三)在定点的社区卫生服务中心(站)家庭病床治疗的医疗费用;
(四)易地安置和外埠就医的医疗费用;
(五)用人单位补缴基本医疗保险欠费后,欠费期间参保人员个人垫付的应由基本医疗保险基金支付的医疗费用;
(六)计划生育的医疗费用(不包括生育)。
3. 就医时应保留什么凭证?
答:(一)门、急诊要在本人选定的定点医院就医,也可以到北京市定点专科医院、定点中医医院、A类医院(注意:每年评选一次)就医;
(二)急诊也可以到就近的北京市定点医院就医;
(三)就医时出示带有条形码的《北京市医疗保险手册》;
(四)使用医保专用处方(白色),处方要有病情及诊断;急诊要使用专用处方(淡黄色)或在医保专用处方上盖急诊章;
(五)向医院要药品明细单或在处方上有药品划价明细(一级医院检查治疗明细;二、三级医院大于200元的需提供明细;口腔治疗需提供明细);
(六)与医院用现金结算医疗费用;
(七)到定点药店购药时,须由定点医院在处方上加盖“外购章”;
(八)申报急诊抢救留观并收入院前7日内的医疗费用,应有留观证明及收住院证明(出院的次月申报)急诊收据要有急诊章;
(九)申报社区卫生服务中心(站)家庭病床治疗的医疗费用,应有家庭病床治疗的诊断证明(治疗结束的次月申报);
(十)申报易地安置和外埠就医的医疗费用应有诊断证明、处方底方(药品逐一划价)、费用清单、费用收据、单位相关证明等;
(十一)申报计划生育的医疗费用,应有单位出具的相关证明、诊断证明、门诊手术当天费用收据、住院结算清单等。
4. 在职职工的报销标准?
答:一个年度内门诊、急诊医疗费用累计超过2000元以上的部分,由大额医疗费用互助资金支付50%,门诊、急诊大额医疗费用一个年度最高支付2万元。(在定点医院急诊抢救留观未收入院的医疗费用属于门诊、急诊费用,按普通门诊对待。)
5. 住院起付线是多少?
答:按照一个自然年度首次住院是1300元,以后每次是650元。(在定点医院急诊抢救留观并收入院前7日的医疗费用与住院费用累计结算;在定点的社区卫生服务中心(站)的家庭病床治疗发生的医疗费用,起付标准降低50%)。
6. 住院报销金额是多少??如何报销?
答:统筹基金一个自然年度内最高支付限额7万元。大额互助金一个自然年度内最高支付限额为10万元。
参保人员住院时,医疗机构查询参保人员所在单位当期是否按时足额缴纳医保费,如果单位按时足额缴费,参保人员只须缴纳自负部分的预交金,办理住院手续,出院时个人自费和自负的医疗费用应由参保人员现金支付,其他费用由医疗机构垫付,向区县医保中心申报结算。
如果单位没有按时足额缴费,参保人员应全额垫付住院费用,出院后由单位汇总到区县医保中心申报结算。
7. 什么是大额医疗费用互助?大额医疗费用互助如何支付?
答:大额医疗费用互助是根据《北京市基本医疗保险规定》,为提高职工和退休人员的医疗保障水平,减轻个人负担而制定的。大额医疗费用互助用于支付职工和退休人员门诊、急诊医疗费用,和超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的住院费用,以及恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊医疗费用。
大额医疗费用互助资金由用人单位及其职工和退休人员共同缴纳。大额医疗费用互助资金不足以支付时,财政给予适当补贴。其中用人单位按全部职工缴费工资基数之和的1%缴纳大额医疗费用互助资金,职工和退休人员个人按每月3元缴纳。
大额医疗费用互助资金按下列规定支付:
个人负担与《基本医疗保险》承担的比例
支付段       1300元以下 1300-1万 1万以上-3万 3万以上-4万 4万以上-7万
三级医院 个人承担 100%    15%     15%     10%     5%
     社保承担  0     85%      85%     90%     95%
二级医院 个人承担 100%    13%     13%     8%     3%
     社保承担  0     87%     87%     92%     97%
一级医院 个人承担 100%    10%     10%     5%     3%
     社保承担  0     90%     90%     95%     97%
**************************
《基本医疗保险》门诊报销
2000元以下的自负,不予报销
2000元-2万元,自负50%
2万元以上,全部自负
**************************
《基本医疗保险》住院报销
1300元以下的自负,不于报销
1300元-7万,按比例支付
7万元以上,全部自负(如果有有大额医疗补助可以按70%报销,最高不超过10万)
**************************
《基本医疗保险》每次住院结算
  1.每次住院结算期为90天。大于90天而小于180天的按照两个结算期计算。(即每次住院最长为90天)
  2.个人账户不足以支付应付担的医疗费时,不允许透支。
8. 基本医疗保险基金不予支付的医疗费用有什么?
答:(一)在非北京市定点医疗机构就诊的;
(二)在非本人定点医疗机构就诊的,但急诊除外;
(三)在非定点零售药店购药的;
(四)因交通事故、医疗事故或者其他责任事故造成伤害的;
(五)因本人吸毒、打架斗殴或者其他违法行为造成伤害的;
(六)因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的;
(七)在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的;
(八)按国家和本市规定应当由个人自付的。
9. 基本医疗保险的个人帐户是如何使用和管理的?
答:职工个人帐户的本金和利息为个人所有,只能用于基本医疗保险,但可以结转使用和继承。个人帐户支付下列医疗费用:
(一)门诊、急诊的医疗费用;
(二)到定点零售药店购药的费用;
(三)基本医疗保险统筹基金起付标准以下的医疗费用;
(四)超过基本医疗保险统筹基金起付标准,按照比例应当由个人负担的医疗费用。
10. 可以在那些医疗机构看病?
答:可以去你的《北京市医疗保险手册》(蓝本)上所填写的医疗机构看病,还包括北京市内的定点中医和定点专科医院以及2007年度16家A类医院:
  1、首都医科大学附属北京同仁医院
  2、首都医科大学宣武医院
  3、首都医科大学附属北京友谊医院
  4、北京大学第一医院
  5、中国医学科学院北京协和医院
  6、北京大学人民医院
  7、北京大学第三医院
  8、北京积水潭医院
  9、中国中医研究院广安门医院
  10、首都医科大学附属北京朝阳医院
  11、中日友好医院
  12、北京大学首钢医院
  13、首都医科大学附属北京中医医院
  14、北京市健宫医院
  15、北京市房山区良乡医院
  16、北京市大兴区人民医院
11. 个人帐户的构成?
答:在职职工以本人的缴费基数计算(北京银行存折内每月返给你的钱):
35周岁以下:2.8%
35-45周岁: 3%
45周岁以上:4%
这个存折里的利息是按照同期居民活期存款利率计算。所不同的是,国家不收取这个账户中存款的利息税。也正是因为这个原因,参保人员只能从这个存折账户往外取钱,而不能往里存钱。
12. 每个年度内的医疗保险费用,超过医疗保险规定的申报时间后申报,医疗保险基金是否支付?
答:参保人员、定点医疗机构要严格按照医疗保险的有关规定及时申报医疗费用,超出规定时间后申报的,医疗保险基金不予支付。
13. 缴纳医疗保险满多少年,退休后可享受基本医疗保险待遇?
答:政策规定,基本医疗保险缴费年限为男职工25年,女职工20年。达到缴费年限的职工符合退休条件的,办理退休手续后可不再缴纳基本医疗保险费并可享受基本医疗保险待遇。
14. 参保人员因公外出就医费用可由医保报销吗?
答:只要是北京市参保人员,因公外出或去外地探亲期间在外地就医的费用是可以报销的。
在本市基本医疗保险参保人员管理暂行办法中明确指出,参保人员因公外出和探亲期间,在本市行政区域外突发疾病不能回京治疗的,可在当地一家县级或县级以上基本医疗保险定点医疗机构就医。在就诊过程中个人先垫付在当地定点医疗机构所发生的医疗费用并妥善保存各种就医单据,包括处方底方、费用收据、费用清单和明细单、诊断证明和出院证明等。并将所有单据和相关证明上报公司综合部,经医保经办机构审核,只要符合规定,即使是在外地的定点医疗机构就医的费用,同样是可以由医保基金支付的。
15. “特殊病种”的范围?
答:“特殊病种”的范围包括:经医院确诊为肾功能不全需长期透析治疗;患恶性肿瘤需放射治疗和化学治疗;肾移植术后需长期服用抗排异药治疗。
16. “特殊病种”的支付范围?
答:本市行政区域内城镇所有参保职工和退休人员,如果患有“特殊病种”都在支付范围内。不具有劳动能力的外地来京人员,不属于本市基本医疗保险参保范围,其发生的医疗费用统筹基金和大额互助资金不予支付。
17. “特殊病种”定点医院的选择与变更?
答:(一)参保人员可在本人选定就医的定点医疗机构或北京市基本医疗定点专科和中医医院中确定一家为特殊病定点医疗机构,经本人就医的二级以上医院诊断后出具《北京市医疗保险特殊病种申报审批单》并经单位同意、医保中心批准,就可去特殊病定点医院就医。
(二)批准期限为360天,一年内不得无故变更。审批期限到期后,参保人员应及时申请办理变更或继续延长手续。变更前的“特殊病种”定点医疗机构自动撤消。
(三)参保人员患特殊病一旦选择并经医保中心审核批准了一家定点医疗机构后,其门诊发生的符合市医保中心规定的特殊病费用可以按住院统筹比例报销,并可以按记帐方式就医,减轻了患者个人负担。
(四)特殊病周期启动后,360天内因其他疾病住院也不需要交起付线费用。
(五)易地安置的患“特殊病种”的参保人<
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