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[ 字号:    来源:互联网 2008-2-1 16:29:00 ]
一、何谓传染性非典型肺炎?
传染性非典型肺炎是由SARS冠状病毒(SARS-CoV)引起的一种具有明显传染性、可累及多个脏器系统的特殊肺炎,世界卫生组织(WHO) 将其命名为严重急性呼吸综合征(severe acute respiratory syndrome,SARS)。临床上以发热、乏力、头痛、肌肉关节酸痛等全身症状和干咳、胸闷、呼吸困难等呼吸道症状为主要表现,部分病例可有腹泻等消化道症状;胸部x线检查可见肺部炎性浸润影;实验室检查外周血白细胞计数正常或降低;抗菌药物治疗无效是其重要特征。重症病例表现明显的呼吸困难,并可迅速发展成为急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)。
二、传染性非典型肺炎(SARS)是如何传播的?
现有资料表明,SARS患者是最主要传染源。极少数患者在刚出现症状时即具有传染性。一般情况下传染性随病程而逐渐增强,在发病的第2周最具传播力。通常认为症状明显的患者传染性较强,特别是持续高热、频繁咳嗽、出现急性呼吸窘迫综合征(ARDS)时传染性较强。退热后传染性迅速下降,尚未发现潜伏期患者以及治愈出院者有传染他人的证据。近距离呼吸道飞沫传播,即通过与患者近距离接触,吸入患者咳出的含有病毒颗粒的飞沫,是SARS经空气传播的主要方式,是SARS传播最重要的途径。气溶胶传播是经空气传播的另一种方式,被高度怀疑为严重流行疫区的医院和个别社区暴发的传播途径之一,其流行病学意义在于,易感者可以在未与SARS患者见面的情况下,有可能因为吸人了悬浮在空气中含有SARS-CoV的气溶胶所感染。通过手接触传播是另一种重要的传播途径,是因易感者的手直接或间接接触了患者的分泌物、排泄物以及其他被污染的物品,经口、鼻、眼黏膜侵入机体而实现的传播。一般认为人群普遍易感,但儿童感染率较低,原因尚不清楚。
三、传染性非典型肺炎(SARS)临床症状如何?
急性起病,自发病之日起,2-3周内病情都可处于进展状态。主要有以下三类症状。
(1)发热及相关症状:常以发热为首发和主要症状,体温一般高于38℃,常呈持续性高热,可伴有畏寒、肌肉酸痛、关节酸痛、头痛、乏力。在早期,使用退热药可有效;进入进展期,通常难以用退热药控制高热。使用糖皮质激素可对热型造成干扰。
(2)呼吸系统症状:可有咳嗽,多为干咳,少痰,少部分患者出现咽痛。可有胸闷,严重者渐出现呼吸加速、气促,甚至呼吸窘迫。常无上呼吸道卡他症状。呼吸困难和低氧血症多见于发病6~12天以后。
(3)其他方面症状:部分患者出现腹泻、恶心、呕吐等消化道症状。
四、传染性非典型肺炎(SARS)如何诊断?
结合上述流行病学史、临床症状和体征、一般实验室检查、胸部x线影像学变化,配合SARS病原学检测阳性,排除其他表现类似的疾病,可以作出SARS的诊断。
具有临床症状和出现肺部x线影像改变,是诊断SARS的基本条件。流行病学方面有明确支持证据和能够排除其他疾病,是能够作出临床诊断的最重要支持依据。
对于未能追及前向性流行病学依据者,需注意动态追访后向性流行病学依据。对病情演变(症状,氧合状况,肺部x线影像)、抗菌治疗效果和SARS病原学指标进行动态观察,对于诊断具有重要意义。应合理、迅速安排初步治疗和有关检查,争取尽速明确诊断。
1、临床诊断:对于有SARS流行病学依据,有症状,有肺部x线影像改变,并能排除其他疾病诊断者,可以作出SARS临床诊断。在临床诊断的基础上,若分泌物SARS-CoVRNA检测阳性,或血清SARS-CoV抗体阳转,或抗体滴度4倍及以上增高,则可作出确定诊断。
2、疑似病例:对于缺乏明确流行病学依据,但具备其他SARS支持证据者,可以作为疑似病例,需进一步进行流行病学追访,并安排病原学检查以求印证。
对于有流行病学依据,有临床症状,但尚无肺部x线影像学变化者,也应作为疑似病例。对此类病例,需动态复查x线胸片或胸部CT,一旦肺部病变出现,在排除其他疾病的前提下,可以作出临床诊断。
3、医学隔离观察病例:对于近2周内有与SARS患者或疑似SARS患者接触史,但无临床表现者,应自与前者脱离接触之日计,进行医学隔离观察2周。
五、传染性非典型肺炎(SARS)的分诊类别及相应处理方式?
在临床思维上可将SARS诊断问题分为五个层面,将患者划分为五个类别并予相应处理。
1、不是SARS者:可以排除SARS诊断,进入正常诊疗程序。
2、不像SARS者:不像SARS,但尚不能绝对排除,安排医学隔离观察。可采用居家隔离观察并随诊的形式。
3、疑似SARS者:综合判断与SARS有较多吻合处,但尚不能作出临床诊断。留院观察,收入单人观察室。
4、临床诊断者:基本定为SARS病例,但尚无病原学依据。收至SARS定点医院,但为避免其中少数非SARS者被交叉感染,需置单人病房。
5、确定诊断者:在临床诊断基础上有病原学证据支持。收至SARS定点医院,可置多人病房。
六、重症传染性非典型肺炎(SARS)的诊断标准是什么?
具备以下三项之中的任何一项,均可以诊断为重症SARS。
1、呼吸困难,成人休息状态下呼吸频率≥30次/min,且伴有下列情况之一。 (1)胸片显示多叶病变或病灶总面积在正位胸片上占双肺总面积的1/3以上; (2)病情进展,48小时内病灶面积增大超过50%且在正位胸片上占双肺总面积的1/4以上。
2、出现明显的低氧血症,氧合指数低于300mmHg;
3、出现休克或多器官功能障碍综合征(MODS)。
甄别出SARS患者中危重者并及时加以干预治疗,对控制病情是至关重要的。
七、传染性非典型肺炎(SARS)如何治疗?
虽然SARS的致病原已经基本明确,但发病机制仍不清楚,目前尚缺少针对病因的治疗。基于上述认识,临床上应以对症支持治疗和针对并发症的治疗为主。在目前疗效尚不明确的情况下,应尽量避免多种药物(如抗生素、抗病毒药、免疫调节剂、糖皮质激素等)长期、大剂量地联合应用。
1、一般治疗与病情监测
卧床休息,注意维持水、电解质平衡,避免用力和剧烈咳嗽。密切观察病情变化(不少患者在发病后的2~3周内都可能属于进展期)。一般早期给予持续鼻导管吸氧(吸氧浓度一般为1~3 L/min)。根据病情需要,每天定时或持续监测脉搏容积血氧饱和度(Sp02)。定期复查血常规、尿常规、血电解质、肝肾功能、心肌酶谱、T淋巴细胞亚群(有条件时)和x线胸片等。
2、对症治疗
(1)发热 >38.5℃,或全身酸痛明显者,可使用解热镇痛药。高热者给予冰敷、酒精擦浴、降温毯等物理降温措施。儿童禁用水杨酸类解热镇痛药。
(2)咳嗽、咯痰者可给予镇咳、祛痰药。
(3)有心、肝、肾等器官功能损害者,应采取相应治疗。
(4)腹泻患者应注意补液及纠正水、电解质失衡。
3、糖皮质激素的使用
应用糖皮质激素的目的在于抑制异常的免疫病理反应,减轻全身炎症反应状态,从而改善机体的一般状况,减轻肺的渗出、损伤,防止或减轻后期的肺纤维化。应用指征如下: (1)有严重的中毒症状,持续高热不退,经对症治疗3天以上最高体温仍超过39℃;(2)X线胸片显示多发或大片阴影,进展迅速,48小时之内病灶面积增大 >50%且在正位胸片上占双肺总面积的1/4以上;(3)达到急性肺损伤或ARDS的诊断标准。具备以上指征之一即可应用。
成人推荐剂量相当于甲泼尼龙80-320ms/d,静脉给药具体剂量可根据病情及个体差异进行调整。当临床表现改善或胸片显示肺内阴影有所吸收时,逐渐减量停用。一般每3-5天减量1/3,通常静脉给药1-2周后可改为口服泼尼松或泼尼松龙。一般不超过4周,不宜过大剂量或过长疗程,应同时应用制酸剂和胃黏膜保护剂,还应警惕继发感染,包括细菌或/和真菌感染,也要注意潜在的结核病灶感染扩散。
4、抗病毒治疗及免疫治疗
目前尚未发现针对SARS-CoV的特异性药物。胸腺肽、干扰素、静脉用丙种球蛋白等非特异性免疫增强剂对SARS的疗效尚未肯定,不推荐常规使用。SARS恢复期血清的临床疗效尚未被证实,对诊断明确的高危患者,可在严密观察下试用。
5、抗菌药物的使用
抗菌药物的应用目的主要为两个,一是用于对疑似患者的试验治疗,以帮助鉴别诊断;二是用于治疗和控制继发细菌、真菌感染。在诊断不清时可选用新喹诺酮类或β内酰胺类联合大环内酯类药物试验治疗。继发感染的致病原包括革兰阴性杆菌、耐药革兰阳性球菌、真菌及结核分枝杆菌,应有针对性地选用适当的抗菌药物。
6、心理治疗
对疑似病例,应合理安排收住条件,减少患者担心院内交叉感染的压力;对确诊病例,应加强关心与解释,引导患者加深对本病的自限性和可治愈的认识。
7、中医药治疗
本病符合《素问?刺法论》“五疫之至,皆相染易,无问大小,病状相似”的论述,属于中医学瘟疫、热病的范畴。其病因为疫毒之邪,由口鼻而人,主要病位在肺,也可累及其他脏腑;基本病机为邪毒壅肺、湿痰瘀阻、肺气郁闭、气阴亏虚。中医药治疗的原则是早治疗、重祛邪、早扶正、防传变。
八、传染性非典型肺炎(SARS)出院后如何随诊?
SARS患者出院后应在有条件的单位集中进行随诊。患者出院2个月内每2周至少应随诊1次,出院2个月后可视个体情况适当延长随诊时间,必要时应坚持随诊至出院后1年。随诊项目应包括:(1)临床症状及体格检查;(2)一般项目:血常规、肝肾功能、心电图、动脉血气分析、T淋巴细胞亚群(有条件时)等,连续2次检查均正常的项目在下一次随诊时可不再复查;(3)肺功能(包括肺容积、通气功能和弥散功能);(4)X线胸片和HRCT(必要时);(5)骨密度、髋关节X线片和股骨头MRI(必要时);(6)血清SARS-CoV特异性抗体IgG;(7)心理状态评价。
九、何谓SARS密切接触者?
日常生活、学习、工作中,曾与症状期SARS患者或疑似患者有过较长时间近距离接触的下列人员,为密切接触者。与患者或疑似患者共同居住的人员;在一个教室内上课的教师和学生;在同一工作场所(如办公室、车间、班组等)工作的人员;与患者或疑似患者在密闭环境下共餐的人员;护送患者或疑似患者去医疗机构就诊或者探视过患者、疑似患者,又未采取有效保护措施的亲属、朋友、同事或司机;未采取有效保护措施,接触过患者或疑似患者的医护人员;与患者或疑似患者乘同一交通工具且密切接触的人;为其开过电梯或
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